Що таке NDBIs?
Ще до початку 60-х років минулого сторіччя вважалося, що діти з аутизмом не піддаються навчанню. Протягом наступних десятиліть ця думка була спростована блискавичними результатами дітей, що отримували терапію засновану на принципах прикладного аналізу поведінку. Разом з тим у 80-х роках відбувся вибух нових досліджень щодо розвитку немовлят і дітей. Результатом стало розуміння складніших процесів раннього розвитку, пов'язаних з комунікацією, мовою й соціальними навичками. Ці дослідження незабаром були проведені і при аутизмі, що призвело до нового розуміння соціальних і комунікативних порушень, і як вони впливають на подальший розвиток дитини.
Різні науковці по всьому світу незалежно один від одного досліджували інтеграцію прикладного аналізу поведінку і науки про розвиток дітей. Результатом їх роботи стала ціла галузь втручань, яка нам відома під назвою - NDBI (Naturalistic Developmental Behavioral Interventions).
Вперше цей термін і загальні принципи NDBI були описані у 2015 році Лорой Шрейбмен та її колегами у статті: “Натуральні розвивальні поведінкові втручання: Емпірично доведені практики при розладах спектра аутизму”.
Співавторами цієї статті є автори методів, що належать до NDBI, це Джеральдин Доусон і Саллі Роджерс (Денверська модель раннього втручання), Коні Касарі (JASPER), Брук Інгерсол (Reciprocal Imitation Training, Project ImPACT), Ребека Ланда (Ранні успіхи), Ен Пі. Кайзер (Розширене навчання в середовище) тощо. В цій науковій роботі вони поєднали результати своїх досліджень та узагальнили наявну інформацію про NDBI.
Отже, до NDBI відносяться:
Випадкове навчання (Incidental Teaching; IT; Hart and Risley 1968, 1975; McGee et al. 1999)
Навчання основним навичкам (Рivotal Response Treatment; PRT; Koegel and Koegel 2006; Koegel et al. 1989; Schreibman and Koegel 2005);
Денверська модель раннього втручання (Early Start Denver Model; ESDM; Dawson et al. 2010; Dawson et al. 2012; Rogers and Dawson 2010; Rogers et al. 2012),
Розширене навчання в середовище (Еnhanced Мilieu Teaching; EMT; Kaiser and Hester 1994),
Взаємне навчання імітації (Reciprocal Imitation Training; RIT; Ingersoll 2010; Ingersoll and Schreibman 2006);
Батьки, як вчителі комунікації (Project ImPACT; Improving Parents As Communication Teachers; Ingersoll and Wainer 2013a, b);
Спільна увага, символічна гра, залучення та регуляція (Joint Attention Symbolic Play Engagement and Regulation; JASPER; Kaale et al. 2012, 2014; Kasari et al. 2006, 2008, 2010, 2014a, b);
Соціальна комунікація/емоційне регулювання/транзакційна підтримка (Social Communication/Emotional Regulation/Transactional Support; SCERTS; Prizant et al. 2003);
Ранні успіхи (Early Achievements; Landa et al. 2011; Landa and Kalb 2012).
Рання соціальна взаємодія (Early Social Interaction; ESI; Wetherby & Woods, 2006);
Цей перелік не є вичерпним, а включає лише найбільш дослідженні методи.
Попри те, що існують деякі процедурні та технічні відмінності між наявними NDBI, можна виділити спільні характеристики.
Організація навколишнього середовища
В NDBI умови навчання маленької дитини з РСА намагаються наблизити до таких самих, в яких вчаться діти, що розвиваються типово. Іграшки, матеріали та ігри максимально наближені до тих, в які граються ровесники. Це сприяє швидкому узагальненню набутих навичок в повсякденному житті та дитина має досвід взаємодії в складному динамічному середовищі. Разом з тим контроль навколишнього середовища передбачає створення таких умов, щоб дитина повинна була ініціювати взаємодію з дорослим для отримання бажаного. Використання конкретних стратегій облаштування середовища може бути досить різноманітним й варіюється в різних інтервенціях, може включати: контроль доступу до цікавих матеріалів, надання вибору, очікування, порушення рутини, використання матеріалів, які потребують допомоги та розміщення бажаних предметів у полі зору, але не у вільній досяжності.
Приклад. Дитина збирає рамку-вкладку, дорослий утримує декілька деталей, для того, щоб стимулювати дитину попросити бажану фігурку. Або розмістити банку з печивом на високій поверхні, щоб вона була в полі зору дитини, але вона не могла самостійно дістати її. Так можна вчити малюка просити про допомогу.
Природне підкріплення
Важливою особливістю NDBI є надання переваги природному підкріпленню ніж не пов’язаною нагородою. У більш традиційних поведінкових стратегіях передбачається, що дитина виконає завдання (наприклад, штовхне машину), а потім отримає ніяк не пов'язану з грою винагороду, таку як жетон, перерва, інша іграшка або їжа. Коли дорослий проводить приємну активність з дитиною, це і є природним підкріпленням. Під час цієї процедури дорослий спонукає дитину до нових форм поведінки.. Додатковий метод активізації мотивації передбачає вкраплення легших (вже освоєних) завдань і більш складніших (цільові навички навчання) завдань.
Приклад. Дитина просить печиво і отримує печиво, або трясе маракас за для того щоб послухати його чудове звучання. Тобто отримання бажаного і є пов’язаною приємною нагородою.
Слідування за дитиною
Ця стратегія передбачає навчання дитини в цікавій для неї діяльності, яку вона сама ініціювала або у добре знайомій рутині. Результатом цієї стратегії є підвищення мотивації дитини до участі у спільній діяльності і як результат, швидке навчання цільовим навичкам. Ступінь, до якої дитина повинна ініціювати навчальний епізод, може відрізняється в різних втручаннях.
Приклад. Є ціль навчити малюка гратися іграшкам в різний спосіб. Дитина обрала баночки з пластиліном, розташовує їх в рядок. Дорослий приєднується до гри, наслідує дії дитини, а потім бере одну баночку і починає катати її, або крутити, або трясти, або будувати вежу тощо. Оскільки дитині подобається цей матеріал є велика вірогідність, що її зацікавлять нові дії.
Природне мовлення
Натуральні втручання передбачають максимально природне використання мови, подібно до того яку використовують з малюками, що не мають РСА. Замість чітких інструкцій, які використовують у більш структурованих підходах, перевага віддається пожвавленому голосу та жестам.
Приклад. Коли ми читаємо книжку малючку, ми стаємо для нього справжнім театральним актором:
- Розтягуємо та виділяємо слова голосом: “огооооооо, де це свинка? ОСЬ!”
- Робимо свої вигуки або прості слова тихіше\сильніше.
- Пищимо, як мишки, крякаємо як качечки.
- Додаємо жести руками та активно використовуємо міміку
Наслідування за дитиною мови, рухів, дій
Ця техніка полягає у тому, щоб наслідувати поведінку дитини для підвищення чуйності та уваги дитини до дорослого, наслідування дорослого та продовження взаємодії. В RIT, JASPER і ESDM це є центральним компонентом втручання, але інші втручання приділяють йому менше уваги, і деякі можуть не вважати його ключовим компонентом.
Приклад. Дитина крутиться, і промовляє а-а-а. Дорослий стає напроти, і починає робити те саме. Це має привернути уваги дитини до партнера.
Індивідуальні цілі лікування
Розвивальна складова NDBI означає, що вибір цілей для допомоги дітям у розвитку ґрунтується на послідовності розвитку та має ієрархію. Важливими аспектами, які сприяють розвитку мовлення та соціального розуміння у всіх дітей, як з РСА, так і в тих, що розвиваються типово, є спільна увага, наслідування та гра. Опанування цими навичками дозволяє дитині активно взаємодіяти соціально, що допомагає їй вчитися. Майже всі NDBI мають власні контрольні списки оцінювання поточного розвитку дитини. Такі списки можуть охоплювати усі ключові галузі розвитку, як в Денверській моделі раннього втручання, або можуть бути направлені на керівні принципи втручання як у JASPER, де робота ведеться лише над конкретними цілями, як то спільна увага, символічна гра, залучення і регуляція.
Приклад. Невербальну дитину буде доречніше вчити виражати прохання встановленням зорового контакту (в сенсорно-соціальних іграх) або\та вказівним жестом (якщо потрібен предмет), ніж вчити говорити фразу з трьох слів “Я хочу ….."
Трьохкомпонентна послідовність
Усі NDBI базуються на принципах прикладного аналізу поведінки й використовують трискладову обумовленість стимулів (передумова-поведінка-наслідок), щоб допомогти дитині зрозуміти, коли реагувати і надати їй зворотний зв'язок.
Приклад: Дорослий кличе дитину на ім’я (передумова), дитина дивиться на дорослого (поведінка) і отримує яблуко (наслідок). Дорослий тримає автівку (передумова), дитина показує на автівку (поведінка) і отримує її (наслідок).
Постійне відстежування прогресу
NBDI мають власні методи систематичного збору даних про прогрес дитини. Дані збираються для вивчення успішності втручання в цілому. Збір даних є критичним аспектом будь-якого підходу, заснованого на ABA.
Використання підказок
Підказка - це сигнал, який дорослий дає дитині (словесно, візуально або фізично), щоб спонукати її до певної дії або реакції й навчити новому. Мета підказки - допомогти дитині усвідомити та виконати бажану дію, яка ще не відома або не контролюється в певному контексті. Деякі методи навчання мають конкретні стратегії надання підказок, інші менш точні. Але в усіх NDBI важливе систематичне використання підказок для розвитку нових навичок та постійного посилення бажаної поведінки.
Приклад. Гра в ку-ку. Ми хочемо навчити дитину наслідувати наші дії (ховати очі, а потім відкривати). Для деяких дітей достатньо продемонструвати дію (візуальна підказка), якщо ж дитина не наслідує наші дії, тоді можна підказати «зроби так» (словесна підказка). Фізичною підказкою буде в цьому випадку обережно торкнутися рук дитини або зробити її руками (фізична підказка).
Чергування (дія по черзі)
Ця стратегія має на меті підвищити кількість соціальних ініціатив від дитини. Для цього дорослий має певним чином підказувати, що зараз черга діяти дитині. Цей принцип є ключовою особливістю таких NDBI, як ESDM, PRT, в інших його присутність менш помітна.
Приклад. В грі з мильними бульбашками, дорослий каже один, два і робить паузи, тим самим даючи підказку, що зараз черга діяти дитині, малюк каже три, і дорослий надуває бульбашку.
Моделювання
Моделювання передбачає демонстрацію дорослими поведінки, яка є цільовою для дитини, в той момент коли він знаходиться у фокусі уваги дитини. Важливо, що модельована поведінка ретельно вибирається з урахуванням можливостей дитини, і має бути чуть складніша, ніж наявна у дитини. В Денверській моделі раннього втручання і в JASPER цей принцип лежить в розширеннях рутин
Приклад. Дитина малює на аркуші крапки, дорослий також бере маркер і починає малювати круги. Очікувана реакція, що дитина буде наслідувати дії дорослого в цікавій для неї діяльності.
Чітке описання процедури втручання (мануалізація)
Це допомагає в навчанні та послідовному впровадженні методу серед тих, хто надає допомогу (спеціалістів, батьків тощо). Деякі втручання мають загальнодоступні, опубліковані посібники (наприклад ESDM, Jasper, Project ImPACT), в той час, як в інших використовується мануалізована інформація, доступна в основному в дослідницькому середовищі (наприклад EMT, IT). Звичайно, підручник та чітко визначені процедури необхідні, але недостатні для належного та ефективного впровадження втручання, що ґрунтується на доказах. Додаткове навчання, включно з інструктажем і зворотним зв’язком, необхідне для сприяння точному використанню втручання.
Точність реалізації
Для того, щоб визначити, чи є втручання ефективним, має бути певний тип визначення його правильного використання. Таким чином, кожне з NDBI має оціночну систему відповідності. Емперічно встановлено, що чим вищий критерій відповідності у того, хто працює з дитиною, тим кращих результатів досягає малюк.
Джерела:
- Schreibman L, Dawson G, Stahmer AC, Landa R, Rogers SJ, McGee GG, Kasari C,. Ingersoll B, Kaiser AP, Bruinsma Y, McNerney E, Wetherby A, Halladay A. Naturalistic Developmental Behavioral Interventions: Empirically Validated Treatments for Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. 2015 Aug;45(8):2411-28. doi: 10.1007/s10803-015-2407-8
- Vivanti G., Bottema-Beutel K., and Turner-Brown L., eds. Clinical guide to early interventions for children with autism. Berlin/Heidelberg, Germany: Springer, 2020.
- Bruinsma Y. Minjarez M., Schreibman L., Stahmer A. Naturalistic Developmental Behavioral Interventions for Autism Spectrum Disorder. Baltimore, USA, Brookes Publishing Company, 2020.